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临时医嘱单书写样本

2017-02-02 09:44:46 签名 来源:http://www.39394.com 浏览:

导读: 临时医嘱单书写样本(共8篇)医嘱的书写要求及格式医嘱的书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一、医嘱书写的基本要求(一)取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱,应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本...

欢迎来到烟花美文网http://www.39394.com/签名栏目,本文为大家带来《临时医嘱单书写样本》,希望能帮助到你。

临时医嘱单书写样本 第一篇_医嘱的书写要求及格式

医嘱的书写要求及格式

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

一、医嘱书写的基本要求

(一)取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱,应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。

麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。

(二)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机,护士不得转抄转录。

(三)医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。

(四)医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

(五)药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。

(六)一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

二、长期医嘱及长期医嘱单

(一)长期医嘱指自医师开写医嘱时起,可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

(二)长期医嘱书写注意事项

1.长期医嘱的内容包括:护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。

2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱,仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间,在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。

3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写,如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写,如第二行仍未写完,第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写,不能写入邻近格内。

4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱,仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名,在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“〃”代替。

5.患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线,表示以上医嘱作废,然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。

6.重整医嘱时,应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线,然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内,用红色笔书写“重整医嘱”四个字,重整的医嘱由整理医嘱的医师签名。

三、临时医嘱及临时医嘱单

(一)临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱,应在短时间内执行,一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

(二)临时医嘱书写注意事项

1.临时医嘱的内容包括:

(1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目。

(2)特殊检查(治疗)方法 。

(3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。

(4)药物敏感试验。

(5)即刻应用的药物。

(6)会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。

2.药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号,在括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性,用蓝黑或碳素墨水笔标“-”表示阴性。

3.辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写。

4.其它要求同长期医嘱。

临时医嘱单书写样本 第二篇_医嘱单模板

长 期 医 嘱 单

第 页

人民医院

临时医嘱单书写样本 第三篇_最新医嘱书写规范

医嘱书写规范

目 录

临床医嘱和处方书写

医嘱书写规则

临床护理常规

住院病人膳食内容、各种卧位

常用的拉丁文、英文医学缩写

医嘱内容的书写顺序

长期医嘱的书写、临时医嘱的书写

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处臵、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。 长期医嘱:

第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等; 第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;

第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;

第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;

第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;

第七项写注射用药,如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。

第八项写常用口服药,如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等;

临时医嘱:

按处理时间顺序写

第一项:三大常规(血、尿、大便)、

第二项血生化常规,

第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,

心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项,

准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,

准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。

医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。因此,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱,是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。

书写医嘱的要求与规定:

1.医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。

2.医嘱用汉字,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。【临时医嘱单书写样本】

3.开写医嘱,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不能写完时,下一行应缩进一个字。

4.一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。如李某某/王某某。

5.药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。

6.两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其他未停药物。

7.更改医嘱时,应先停止原医嘱后再重开医嘱。

8.一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,

护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。

9.医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。

10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求:

1.处方必须用蓝(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方。

2.药品名称按新版药典为准。

3.一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。

4.药物的剂量一律用药典规定的计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的mg,ug或iu必须写明,“克”可以省略,

但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点和零,以免出错。

5.剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后方生效,麻

醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。

6.无处方权的进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可生效。

7.处方的内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者,应重新书写。

临 床 护 理

一般疾病护理常规

第一节 内科急症的一般护理常规

1、 急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室,并立即通知医师。

2、 对于意识清醒的患者,首先要进行精神安慰,解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪,使之积极配合抢救。向患者及其家属

介绍急诊的有关制度及环境。

3、 保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质,调节温湿度。每日定时空气消毒。

4、 建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸,每日4次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每4小时测1次。体温正常后改为每日测

2次。

5、 密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况,做好记录。发现病情

突变时,立即给予应急对症处理,同时报告医师,并做好抢救的准备工作。

6、 建立有效的静脉通道,做好输液、给药、配血、输血及相应准备。

7、 在配合抢救过程中,必须严肃、认真、迅速、及时、准确,各项操作按正规要求执行,做好记录,注明执行时间。

8、 随时检查各种导管是否畅通,发现异常,及时处理,并注意观察引流物的量、色、味和性质,做好记录。

9、 根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定,防止发生意外。

10、 对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者,按病情及时收集各类相应标本(如呕吐物、尿液等)送检。

11、 对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。

12、 发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。

13、 凡涉及法律、刑事纠纷的患者,在抢救的同时,应及时向有关部门报告。

14、 手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验,做好记录,通知手术室。

15、 凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。

16、 做好晨晚间护理,保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理,预防并发症。

17、 出院患者应予以出院指导,床单位做好终末处理。

第二节 内科一般护理常规

1、 病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。

2、 根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者(及陪送家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作

息时间、探视及相关制度,请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。

3、 根据患者的情况,作有关的健康、生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解,以积极配合。

4、 即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,询问有关过敏史,

做好记录。并通知医师。

【临时医嘱单书写样本】

5、 新入院患者测量体温、脉搏、呼吸,每日3次,连续3日。体温正常日后,改为每日次。若体温37﹒5℃以上者,改为每日4

次;体温39℃以上者改为每4小时1次;或遵医嘱执行。每日记录二便次数次,每周测量体重1次,或者遵医嘱执行。

6、 需要书写护理病历者,及时了解病情,准确、按时完成各项记录。

7、 按医嘱执行分级护理。

8、 24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。

9、 重危患者按照医嘱须行特级护理者,应制定护理计划,认真实施,做好特护记录,并床头交接班。

10、 经常巡视,及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,及时实施相应护理措施。

11、 严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢

救。

12、 按照医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行。

13、 按照医嘱准确给药,做到发药到口。服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。注意观察服药后的效果和反应。并向患

者做好与药物有关知识的宣教,以取得配合。

14、 严格执行消毒隔离制度,预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。

15、 做好卫生宣教和出院健康指导,并征求意见。

第三节 儿科一般护理常规

1、 病室环境保持清洁、舒适、安静;陈设简单,适应患儿乐趣。根据病证性质调节病室温湿度。

2、 根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作

息时间、探视及相关制度,请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。

3、 根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解,以极配合。

4、 即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,(3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血

临时医嘱单书写样本 第四篇_临时医嘱单

【临时医嘱单书写样本】

临时医嘱单

姓名 性别 年龄 床号 住院号

1

临时医嘱单书写样本 第五篇_2016病人病例委托书范本

病人病例委托书范本

___________________医院:

我是___________________________单位的职工,病案号__________,因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况,特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料(选择的打“√”):

1、门诊(急诊)病历

2、入院记录

3、出院记录

4、病理检查报告

5、 手术记录

6、医嘱单

7、化验单

8、医学影像检查资料

特此委托,请贵院予支持配合。

委托人____________

2016年 月 日

病人病例委托书范本 [篇2]

我叫 联系电话:年该院出院,因不能亲自处理,现委托 ,身份证号: ,联系电话: 作为我的代理人前来复印本人病例,并授权其有效签字和代领相关法律文书,由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人:

受委托人:

年 月 日

病人病例委托书范本 [篇3]

榕江县中医院:

现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名:

委托人身份证号:

代理人身份证号:

年 月 日

病历复印申请书

榕江县中医院:

患者 ,于 年 月 日在你院 科住院治疗,住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”):

□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告 □11、护理记录 □12、出院记录

申 请 人 签 名:

申请人身份证号:

年 月 日

科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署)

医务科:

所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名:

年 月 日

医务科审批意见

同意复印上述病历资料,请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名:盖 章

年 月 日

附:《医疗机构病历管理规定》(2016版)部分条例

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:(一)患者本人或者其委托代理人;(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;(二)经办人本人有效身份证明;

(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。 保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费。

病人病例委托书范本 [篇4]

委托人:xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人:xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产,不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续,特委托xx-x作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续,我均予以认可,并承担相应的法律责任。 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人:

年 月 日

病人病例委托书范本 [篇5]

现委托 前往你科办理 病历(病案号: )江苏省肿瘤医院医教科: 资料复印手续,请予办理。

委托人身份证号:

代理人身份证号:

委托人签名: 年 月 日 ……………………………………………………………………………….…

江苏省肿瘤医院:

患者 现(曾)在你院 科治疗,住院号(病案号) ,现因需要,申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”):

1.门诊(急诊)病历 2.入院记录 3.体 温 单

4.医 嘱 单 5.化验单(检验报告) 6.医学影像检查资料

7.特殊检查(治疗)同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单

10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。

申请人: 与患者关系: 年 月 日

经治医师意见(住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署):

医教科:所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。

经治医师签名: 年 月 日 医院审批意见:

同意复印上述第1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12项资料。请留存身份证明复印件。

江苏省肿瘤医院医教科

年 月 日

病历资料复印说明

1.申请复印病历资料,申请人务必提供复诊卡或出院小结,以便核查。咨询电话:02583283321

2.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》(卫医[2002]193号)第十二条、第十三、第十五条规定,办理有关手续,复印有关内容。 附:《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条

第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近-亲属或其代理人;(三)保险机构。

第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:

(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

(三)申请人为死亡患者近-亲属的,应当提供患者死亡证明及其近-亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近-亲属的法定证明材料;

(四)申请人为死亡患者近-亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近-亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近-亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近-亲属代理关系的法定证明材料;

(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近-亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括:门诊(急诊)病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

身份证明留样处

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临时医嘱单书写样本 第六篇_2015病历书写范文

第1篇:门诊病历书写范文

门(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如“发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

过去健康,无肝病及胃病史。

体检:p75次/min,Bp120/8OmmHg(16/1O.7kpa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名:xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理:

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

第2篇:病历书写范例

住院志

患者XXX,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省XX县XX村。主因XXX于2000-5-10,9:00入院。

患者缘于……

1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;

2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;

3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;

4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为"XXX",给予XX等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。

自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。

体格检查

TpRBp

发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学教育网搜集整理]

初步诊断:

XXX

医师签名

2000-5-10

病程记录

2000-5-10,9:00

患者XXX,女性,60岁,主因XXX于2000-5-10,9:00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。

出院记录单

入院时情况:包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。

住院诊治经过:根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第X天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等)

出院时情况:自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果

会诊意见

敬阅病史如上,既往及现病史

查体情况……余同前[医学教育网搜集整理]

诊断:

建议:1.注意休息,防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化,及时随诊。

出院病历排列顺序

【临时医嘱单书写样本】

1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单(

门诊病历要求

1.时间

2.主诉[空2格]

3.现病史[空2格]

4.既往史及个人史(简要)[空2格]

5.TpRBp(必要时)[空2格]

6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格]

7.初步诊断(右侧)

8.处理(左侧)[空2格]

9签名(右侧)

第3篇:病历书写范文

住院病历

姓名:***性别:*年龄:**岁民族:*出生地:***

婚况:未婚职业:/单位:/邮政编码:******

常住地址:************************

入院时间:20**年**月**日**时病史采集时间:20**年**月**日**时

病史陈述者:******可靠程度:基本可靠发病节气:****

主诉:反复发热、咳嗽5天

现病史:******既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃p92次/分R20次/分bp

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,********。

望色:正常面容,色泽偏白******。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦********。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常********。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。

气味:无特殊气味******。

舌象:舌红,苔白****。

脉象:脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。

头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中******。

颈部:

形:对称,无异常肿块******。

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限******。

气管:位置居中******。

甲状腺:无肿大或结节******。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征******。

胸部:

胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常******。

乳房:大小正常,无红肿压痛******。

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

血管:

动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音******。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射qiāng音,无水冲脉,无动脉异常搏动,********

腹部:

视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按******。

叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块******。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音******。

肝脏:肋下未触及,肝区无压痛******。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛******。

脾脏:未触及,脾区无压痛******。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛******。

膀胱:未触及,输尿管无压痛点******。

二阴及排泄物:

二阴:前后二阴正常******。

排泄物:未查******。

脊柱四肢:

脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张******。

指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常******。

神经系统:

感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常******。

第4篇:急诊病历书写范文

姓名:xxx性别:男出生日期:xxxx年xx月职业:退休教师住址:xx市xx路xx号过敏史:不详联系电话

:xxxxxxx2015.03.08.10:30pm

主诉:阵发性心前区不适5年,加重4小时.

现病史:患者于5年前时常在劳累后心前区不适,伴心悸、气短,曾在单位卫生所就诊,查心电图等诊断为“冠心病,心纹痛”,经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗.症状有所减轻。于就诊前4小时,在晚餐后突然心前区剧烈疼痛,呈持续性并向左肩部放射,伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无发热、腹痛、腹泻及意识障碍,舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物,症状无缓解,遂来院急诊求治。

既往史:无明确的高血压、糖尿病病史,其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年,每日20支,偶饮酒,量不多。

体检:T36.5Cp96次/分R34次/分Bp7O/SOmmHg发育正常,营养好,神志清,急性痛苦病容,端坐体位,全身皮肤彩膜无黄染及出血点,双侧瞳孔等大等园,对光反射存在,口唇轻度发纷,颐软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阳性,胸廓正常,双肺呼吸运动增强,语颤减弱,双肺叩呈清音,听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音,心界稍向左扩大,心率108次/分,律不齐,心尖区第一心音减弱,各瓣膜区未闻及杂音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形,神经系统检查无异常,肝门及外生殖器未检。

实验室检查:血常规Hb162g/LWBC12.4X1Og/LNo.89LO.11心电图示:急性广泛前壁心肌梗死,心率失常,频发室性早搏

胸透:心影向左下扩大,双肺纹理明显增重。

初步诊断:

急性广泛前壁心肌梗死

频发室性早搏

急性左心功能不全

心源性休克

处理原则:

1.绝对卧床休息,病危抢救,向家属交代病情。

2.持续低流量吸氧。

3.持续心电、血压、血氧饱和度检测。

4.建立两路静脉通路,给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗,以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。

5.可积极准备,考虑急诊介入治疗。

医师签名:xxx

临时医嘱单书写样本 第七篇_2015医疗核心制度

第1篇:卫生部医疗核心制度

卫生部医院核心制度是确保医院医疗护理质量,规范诊疗行为,杜绝医疗事故发生的重点规范制度,也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。

1、严格实行首科首诊医师负责制,接诊医师应做到热情接待病人,认真询问病史,详细进行体格检查,病历记录完整,不推委病人。

2、对急危重病人,如诊断不清又不能转诊,应及时就地进行抢救,如遇特殊情况应请示上级医师或医务科。

3、首诊医师接诊病人牵涉到他科情况者需请有关科会诊,并有详细记录,涉及到多科疾病要请示上级医师或医务科。

4、对急危病人收治入院,首诊医师应随同值班护士一起将病人送入病房,以防发生意外。

5、首诊医师连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应及时请上级医师复诊、签字,如遇下班,应向接班医师交代病情。

6、根据医院有关规定,结合具体病情分别为:

(1)颌面部眉弓以上外伤者,归属脑外科。

(2)颌面部眉弓以下外伤者,分别归属眼科、耳鼻喉科、口腔科。

(3)其他部位外伤者属外科。

(4)药物中毒者归属内科。

(5)自缢病人,根据病情归属外科或耳鼻喉科。

(6)触电、溺水病人归属内科。

抢救病人争分夺秒,各科必须团结协作。

医生查房制度

1、住院医生每天上午查房一次,根据病人情况,开好医嘱,作好各种小治疗,下午重点巡视病人,整理病历,做好病情记录,晚间应巡视病房一次,做到当天的事当天做完。上级医生查房时要做好准备,并报告病历。

2、科主任对本区病人的诊治全面负责,主治医生协助科主任搞好医疗质量的管理。

3、科主任每周大查房,检查医疗护理质量,解决疑难问题,指导下级医生工作。

4、各级医生对危重、大手术前后及特殊检查的病人应随时巡视、掌握病情变化,遇有疑难问题应及时报告科主任。

5、急诊科查房时间每日三次(早中晚各一次),各当班医生对查房中了解到的情况及时写好交班报告,并向下班医生床边交班。

病例讨论制度

1、疑难病例讨论:入院7-10天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论。由科主任或具有副主任医师以上职称医师主持,经治医师必须做好记录。

2、术前讨论会:对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论,由科主任或主治医生主持,全科医生、麻醉医生、护士长及有关人员参加,订出手术方案,研究术中可能发生的情况,术后观察、护理要求等,讨论情况记入病历。并报请医务科或者院长批准。

3、死亡病例讨论会:凡死亡病例,一般应在死亡后一周内讨论;尸检病例,待病理检查报告后进行,由科主任主持,大科室主任、医护有关人员参加,认真总结经验教训,必要时,请医务科派人参加讨论并将讨论情况记入病历,并认真填写《死亡病例讨论摘要》后和病例一道存档。

4、死亡病案的归档:凡死亡病案,由统计室当天收办归档手续,次日送回科室,由负责医生或经治医生书写借条,经讨论后,一周内归还病案室,否则按违规记载处理。

5、临床病例(临床病理)讨论:

(1)各科应选择适当的在院或出院(或死亡)的病例,每月举行一次临床病例(临床病理)讨论会。

(2)临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。如临床科室与病理联合举行时,称“临床病理讨论会”。

(3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科应将有关资料加以整理,尽可能做出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。

(4)开会时由主治科的主任或副主任医师以上职称医师主持,负责介绍及解答有关病情,诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告),会议结束时主持人作总结。

(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。

6、讨论会由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请医务科参加,讨论情况记入病历和记录本中。

会诊制度

1、凡遇疑难病例,应及时申请会诊。

2、科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单,一般在24小时完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。科间会诊,原则上由专科高年资医师承担,进修医师和无资质医师不能独立执行会诊。

3、急诊会诊:被邀人员随请随到。

4、科内会诊:7天不能确诊的,由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。

5、院内会诊:10天不能确诊的,由科主任提出。经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务科要有人参加。

6、院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时,携带病历。陪同病员到院外会诊。也可收集病历资料,寄发有关单位进行书面会诊。

7科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。

8、病情需要申请医技科室急诊检查者,主管医师填写申请单需经上级医师签名后送出,非急诊病例或病情需要者,一般不作急诊申请和床边检查。

9、门诊必须执行首诊科室、医师负责制。连续三次未能确诊者、危重病人应及时请上级医师复诊签字,涉及两个或多个科室,一时不能确诊者,应由挂号第一科和第一个接诊医师负责,确诊后方能转入另一科。

10、凡遇疑难门诊病例,应本着先科内、后科外,先院内、后院外的原则分别办妥会诊手续进行会诊。必要时门诊办公室可以出面组织会诊,协商责成科室收入院。

附:转诊制度

1、转院病种:对结核病(开放型)、麻疯病等特殊病种,因病房条件和病人管理问题,有关科室可提出转院申请。

2、转院程序:由经治医师提出,科内讨论或科主任审核,门诊病人经门办、住院病人经医务科或主管院长批准后方可转院,任何个人或科室不得自行决定转院,不得借故推诿病人,更不得为谋取私利向兄弟

医院介绍病人。

3、对危急、重病人转院时,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后,再行转院。转院途中应有医务人员陪同。

4、病人如需要专科治疗,须经转入科同意,转出科写转科记录,并通知住院处。

5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时,应按主要疾病(或原收治科)确定收治科室,严防互相推委,延误治疗。

急诊抢救制度

1、抢救室设备要齐全,制度要严格,做到随时投入急救工作,在抢救当中需要各有关科室支持时,必须及时、积极地给予支持;病人需要转入病房时,要及时收容,严禁推拖,抢救科室有呼救权和转诊权。

2、一切急救用品施行“四定制度”(定数量、定地点、定人管理、定期检查、消毒及维修)各类仪器要保证性能良好、避免抢救时出现故障,抢救室物品一律不外借,值

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